Врачи считают свою профессию свободной, но служат государству

Лечение людей — это или свободная профессия, или государственная служба. Так противоречиво трактуют свою работу российские медики. Доклад Ю. Крашенинниковой на XIV Апрельской международной конференции ВШЭ.

Врачи — служащие без особого статуса 

В представлениях медиков о своей профессии укрепились две взаимоисключающие позиции, отмечает доцента кафедры государственного и муниципального управления факультета менеджмента НИУ ВШЭ в Перми Юлия Крашенинникова в своем докладе «Самоопределение и статус врачей в современной России». В этом исследовании принимали участие медики шести регионов (Москва, Новосибирская область, Пермский край, Санкт-Петербург, Алтайский край, Томская область), обработано 32 интервью, опрошены представители 17 медицинских специальностей. Среди респондентов — «титулованные» медики — руководители профессиональных объединений, педагоги-клиницисты, имеющие научные и профессиональные достижения, доктора наук, специалисты на уровне субъектов РФ.

С одной стороны, участники опроса рассматривают свою работу как службу государству и вкладывают в это понятие элемент героизации. Ведь они борются с болезнями в интересах общества. С другой стороны, респонденты следуют западным традициям и трактуют лечение людей как свободную профессию. Ее атрибуты — профессиональная автономия, саморегулирование и личная ответственность за результат перед клиентом.

Однако оба эти представления, по сути, носят характер идеализаций. Ни в СССР, ни в современной России у врачей не было особого правового статуса, отмечает Крашенинникова. Если на Западе врачи нередко рассматривались как «эталонные» свободные профессионалы, наряду, например, с адвокатами, то в СССР врачей относили просто к категории «служащих» или «советской интеллигенции», что не предполагало специфических привилегий.

Государство относит врачей к категории бюджетников, которые обслуживают выполнение государственных социальных обязательств. Тем самым врачи автоматически попадают в разряд обычных «наемных работников», и повышение их зарплат государство увязывает с улучшением качества медобслуживания.

Такого рода «непонимание» между государством и врачами крайне затрудняет их диалог и, несомненно, мешает «апгрейду» системы здравоохранения, делает вывод исследовательница.

 

Врачу в любом случае нужны особые преференции

Противоречия в самоопределении российских врачей, по мнению Крашенинниковой, объясняются традициями государственного регулирования медицины в стране (западное понимание профессии врача подразумевает саморегулирование отрасли).

Все понятийные нестыковки по-своему пытается «сгладить» медицинское сообщество. О том, как ему видится снятие противоречий, можно судить по резолюции Всероссийского общественного форума медработников, организованного в мае 2012 г. Национальной медицинской палатой. В ней задачи по развитию саморегулирования в здравоохранении соседствуют с большим списком мер по повышению оплаты труда и социальной поддержке врачей, которых они ждут от государства.

В целом работа медика в качестве свободного профессионала стала одним из лозунгов общественных объединений врачей (см. Декларацию врачей России на VIII (XXIV) Всероссийском Пироговском съезде, 2011).

В то же время часть врачей добивается от государства преференций, которые предоставляются обычно людям, находящимся на государственной службе, замечает Юлия Крашенинникова. Так, работники скорой помощи, например, хотят, чтобы их приравняли по статусу к спасателям или военнослужащим. Они требуют принятия закона «О скорой медицинской помощи» и ждут «социальных гарантий (жилье, льготное пенсионное обеспечение, режим труда и отдыха), аналогичных таковым в законах о военнослужащих и спасателях» («Открытое письмо президенту от работников скорой медицинской помощи»).

 

Семь признаков идеала

Многие существующие в здравоохранении проблемы врачи связывают с несоблюдением критериев, обязательных для сохранения врачевания как особого рода занятий, отмечается в докладе. Юлия Крашенинникова, опираясь на мнения респондентов, восстанавливает их «собирательный идеал» организации труда медиков, который позволил бы профессии врача в России на деле стать свободной профессией. Этот идеал включает:

1. Лечение людей как сугубо интеллектуальную работу с пациентом, в которой нет места административным и социальным вопросам. В реальности львиная доля рабочего времени врача уходит не на исследование больного, а на бумажную работу (рецепты, больничные листы, отчеты и пр.)
2. «Коллективный разум» медицинского сообщества — консилиумы, разборы сложных случаев вместе с более опытными коллегами. Такое общение позволяет врачу профессионально расти. К сожалению, на деле «коллективный разум» работает преимущественно в крупных клиниках.
3. Самостоятельность врача в определении диагноза и выборе лечения, независимость от любых немедицинских факторов — прежде всего финансовых (таких, например, как ограничения по стоимости «льготных» лекарств). Условия свободы действий врача, по мнению опрошенных, таковы: отсутствие жестких стандартов лечения, установленных в интересах страховых компаний; обеспечение необходимым оборудованием и медикаментами; «плавающий» график приема пациентов — без временных ограничений «сверху». Всего этого как раз и лишен российский врач, который зависим от начальства, чиновников и страховщиков, сетует большинство опрошенных.
4. Саморегулирование системы, профессиональный критерий успеха работы врача — «помогло больному лечение или нет» (так же оценивается и работа клиники). Сегодня врачу «ставят отметки», в основном, чиновники, пациенты, страховщики и журналисты — то есть те, кто, по мнению респондентов, не может судить об этом компетентно.
5. Объем работы — «золотая середина»: не слишком много, но и не слишком мало пациентов. Как наплыв, так и недостаток пациентов могут привести к профессиональной деградации врача. Стационар предпочтительнее клиники: там легче контролировать пациента и следить за сложными случаями, наконец, там «концентрация хороших врачей».
6. Иерархия по принципу меритократии: управлять врачом может лишь тот, кто более компетентен. В медицине не работает идея «молодых эффективных менеджеров» — руководитель должен пройти все профессиональные стадии — «от и до». В реальности же эти принципы нарушаются из-за позиции государства — медициной управляют «бухгалтеры», полагают респонденты.
7. Необходимость корпоративной солидарности и высокого правового статуса врача — защиты от произвола со стороны работодателей. В интервью звучали сравнения врачей с «крепостными»: медика, например, могут без его воли перевести на другой участок работы или назначить дежурство. Новая система оплаты труда «заставляет врачей пресмыкаться перед заведующими отделениями и главврачами», отметили респонденты.

 

Что же касается зарплаты, то с некоторым упрощением можно сказать, что в представлениях медиков существующий уровень оплаты труда несправедлив потому, что не соответствует значимости борьбы за здоровье нации, которую ведут врачи в интересах государства, заключает Юлия Крашенинникова.